Ну, изначально во всем мире, целью расследования авиапроисшествия, катастрофы и т.п. является поиск брешей в системе. На западе даже есть тенденция, что пилот не виноват ибо современная технология подготовки пилотов сродни подготовке шахматиста - натаскивание и зубрежка на определенные ситуации, выход из которых решается последовательностью действий, на что экипажи и натаскивают на тренажерах. Т.е. наработка нейронных связей.
Это единственный путь обучения человека как особи - Знания, Умения, Навык. И квалификация экипажа это количество освоенных ситуаций, т.е. их поштучное количество и количество раз повторов по ним. Ибо задачей является сделать эти ситуации нестрессовыми для экипажа.
В данном случае перевозчик выпустил на рейс неподготовленный экипаж, который попал в ситуацию, на которую его не натаскивали и результат закономерен.
С точки зрения системного подхода виноват конечно же перевозчик.
Тут перед нами то, за что можно и нужно стыдиться - дремучая система наказания, которая отражает халатное безразличие системы власти к сути происходящего. Та самая гниль чиновников.
Был резонанс? На кол гадину! Народ получил простые объяснения и доволен. Руководство перевозчика отделалось легким испугом.
Поверьте, во всем этом МАК еще пытается как-то за суть цепляться.